研究参加をご希望の方は、以下の入力フォームに必要項目をご記入の上「保存して進む」ボタンをクリックしてください。参加お申込みの後、事務局よりお電話をいたします。研究参加の条件を満たすかどうかの確認とご本人確認用の資料の提出をお願いしております。なお、以下のフォームの「研究参加前の確認事項」は全てを満たしている必要がございますのでご了承ください。 お名前 姓 名 お名前（ふりがな） 姓 名 ご年齢 歳 メールアドレス ※携帯電話のメールアドレスを入力される方は、予めドメイン「sakura-pj.org」からのメールを受信できる設定にしてください。Gmailアドレスをご使用の方は、迷惑メールに振り分けられる可能性があるため、「迷惑メールフォルダ」をご確認ください。 メールアドレス（確認用） 電話番号 電話連絡 事務局から電話連絡をいたします。ご希望の時間帯がございましたらチェックをしてください。※ご希望に添えない可能性もございます。あらかじめご了承ください。 月曜日 15:00～19:00 水曜日 15:00～19:00 金曜日 15:00～19:00 上記の対応時間内で、特にご都合のつきやすい時間帯があれば、その他に、具体的にご記入ください。 （例：水曜日 18:00~19:00） その他 治療のために通院されている病院名 -- 名古屋市立大学病院 相良病院 赤羽乳腺クリニック 担当医のお名前 ※わかる範囲でご入力ください。苗字のみやひらがなでの入力でも構いません。不明な場合は「不明」とご記入ください。 研究参加前の確認 【注意】この項目の中に「いいえ」がひとつでもあると研究に参加できません。 ホームページ上の研究説明ビデオおよび研究概要を確認した はい いいえ 申し込み時の年齢が18歳以上である はい いいえ 乳がんと診断されている はい いいえ 乳がんの手術後1年以上経過して、がんが再発していない はい いいえ 乳がん手術後に長引く痛み（術後から、手術部、脇の下、手術を受けた側の腕の痛み）が術後1年経過した時点でも存在する、あるいは、再建術に関連する部位（再建部および再建のために手術を受けた背部や腹部など）の痛みが再建術後1年経過した時点でも存在する はい いいえ 乳がん手術後に長引く痛みが術後1年経過した時点でも存在する、 あるいは、再建術に関連する部位の痛みが再建術後1年経過した時点でも存在する で、「はい」と回答いただいた痛みについてお尋ねします。 あなたが感じた痛みは、平均すると、どのくらいでしたか？ ０が「痛くない」～10が「これ以上の痛みは考えられない」の中から最も近い数字を選んでください。 A 痛くない これ以上の痛みは考えられない 乳がん手術後に長引く痛みが術後1年経過した時点でも存在する、 あるいは、再建術に関連する部位の痛みが再建術後1年経過した時点でも存在する で、「はい」と回答いただいた痛みについてお尋ねします。 あなたが感じた痛みは、平均すると、どのくらいでしたか？ ０が「痛くない」～10が「これ以上の痛みは考えられない」の中から最も近い数字を選んでください。 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 この24時間のうちで、痛みがどれほどあなたの日常生活の全般的活動に支障となりましたか？ ０が「支障なし」～10が「 完全な支障となった 」の中から、適切な数字を１つ選んでください。 A 支障なし 完全な支障となった この24時間のうちで、痛みがどれほどあなたの日常生活の全般的活動に支障となりましたか？ ０が「支障なし」～10が「 完全な支障となった 」の中から、適切な数字を１つ選んでください。 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 スマートフォン（iPhone/ iPad または Android）を日常的に使用している はい いいえ 保存して進む × iframe title