SAKURAプロジェクトにご参加いただくための最終的な同意確認のページです。

もう一度、研究について知りたい方は研究説明文書をご覧ください。

下記をご一読いただき、同意いただける場合はお名前の入力と診察券の写真のアップロードをお願いします。

※診察券（あるいはご本人確認のための身分証）の写真アップロードについて

今回の研究では、架空の登録や重複登録を防ぐことを目的に本人確認を行うため、診察券（がんの治療で通っている病院に限る）の写真をアップロードいただいております。

診察券のアップロードが難しい場合は、免許証、保険証、パスポートでも構いません。

上記いずれかの身分証のお名前が分かる写真を撮っていただき、アップロードをお願いいたします。

確認が済みました写真は事務局にて速やかにサーバーから削除させていただきますのでご安心ください。

同意書（入力フォーム）

公立大学法人名古屋市立大学理事長 様

私は、「乳がん切除後疼痛症候群に対するスマートフォンによる心理療法の開発と有用性：分散型臨床試験基盤を用いた多施設共同シャム対照二重盲検ランダム化並行群間比較試験」の研究内容について十分説明を受け理解しましたので、自らの自由意思に基づきこの研究に参加することに同意します。

≪説明を受け、理解した項目≫　※□にチェックをしてください。